基本信息 阅读时间：约 21 分钟 字数：约 8380 字 摘要：复盘失效的典型形态不是没开会，而是记录检索不到。本文用 FIRE 四动作——定格、下潜、编码、回流，把一次事故压成可复用条目，并给出四

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