基本信息 阅读时间：约 21 分钟 字数：约 8417 字 摘要：把复盘从追责会改成系统改进：用时间线与事实卡封存证据，用五层审计找出允许事故发生的条件，用三条可验收改动和四个指标把缺陷真正关掉。 全

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